Tytuł filmu/programu/ strony www oryginalny.....................................................................................................................................polski.............................................................................................................................................
Czas projekcji ................................................................................................

Imię i nazwisko Autora:...............................................................................................................

Adres zamieszkania Autora:

Ulica.............................................................................................................................................

Kod...... - .............. Miasto....................................................... Kraj .........................................

Tel.:................................. e-mail..................................... strona www…………………….

Nazwa Producenta / Dystrybutora ...............................................................................................

Adres Producenta/ Dystrybutora:

Ulica.............................................................................................................................................

Kod.........-............... Miasto..................................................... Kraj .........................................

Tel.:.................................. e-mail.......................................... strona www...........................

Nota o filmie/programie/ stronie www

• film dokumentalny £
• film fabularny £
• program telewizyjny £
• program radiowy £
• program multimedialny £
• strona www £

2. Nośnik*
- DVD £
- VCD £

- CD ROM £
- CD £

- Betacam – w przypadku zgody na emisję w telewizji £
- inny /jaki? ................................................................................................

3. Data i miejsce pierwszego pokazu/ pierwszej emisji ew. otrzymane nagrody

.......................................................................................................................................

4. Krótki opis dzieła (nie więcej jak 60 słów)

5. Krótka nota o Autorze

6. Wyrażam zgodę na emisję dzieła w radiu czy telewizji*
tak £ ( ew. na jakich warunkach.....................................................................)
nie £

7. Wyrażam zgodę na dystrybucję dzieła w Polsce
tak £ ( ew. na jakich warunkach.....................................................................)
nie £

Data ................................... Podpis Autora............................................

ZAŁĄCZNIK NR 1

Oświadczam, że jestem autorem (upoważnionym członkiem zespołu) zgłoszonego dzieła
pod tytułem ................................................................................................................................

zgłoszonego na Międzynarodowy Festiwal Multimedialny “Polskie Ojczyzny 2006”.

Przyjmuję warunki zawarte w Regulaminie Festiwal i wyrażam zgodę na wykorzystanie mojej pracy na polach eksploatacji, przez niego określonych.

Data........................................ Podpis Autora..............................

Oświadczam, że znane mi są warunki Regulaminu Międzynarodowego Festiwalu Multimedialnego 2006 “Polskie Ojczyzny”.

Wyrażam zgodę na wykorzystanie dzieła pod tytułem ................................................................

.......................................................................................................................................................
na wszystkich polach eksploatacji określonych w tym Regulaminie.

Data ...............................................

Popis/y/ osoby upoważnionej ...................................... ....................................................